Stroke Iskemik

Definisi
Stroke merupakan istilah Inggris yang berarti ”pukulan” makna kedokterannya ternyata dikenal secara luas di kalangan kedokteran internasional. Stroke digunakan untuk menamakan sindrom hemiparesis atau hemiparalisis akibat lesi vaskular yang bisa bangkit dalam beberapa detik sampai hari, tergantung pada jenis penyakit yang menjadi kausanya. Dalam hal ini otak tidak lagi befungsi sebagaimana fungsinya karena secara tiba-tiba mendapat jatah darah lagi karena arteri yang memperdarahi daerah tersebut putus atau tersumbat. Penyumbatan itu bisa terjadi mendadak, secara berangsur-angsur ataupun secara tiba-tiba namun berlangsung hanya sementara. Persoalan terpenting dalam stroke adalah gangguan peredaran darah pada daerah otak tertentu. Bila ditinjau dari segi kausanya maka stroke terbagi dua, yaitu stroke hemoragik dan stroke non-hemoragik ( iskemik ). Di mana dalam hal ini akan dibahas tentang stroke non-hemoragik
Definisi WHO, Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh global, yang berlangsung dnegan cepat lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vaskular
Istilah kuno, apopleksia serebri sama maknanya dengan serebrovaskular accident/attack (CVA) dan stroke. Adapun penyakit atau kelainan dan penyakit pembuluh darah otak yang mendasari terjadinya stroke, misalnya arteriosklerosis otak, aneurisma, angioma pembuluh darah otak dan sebagainya
Faktor predisposisi
Adapun yang merupakan faktor resiko atau faktor yang dapat memudahkan orang rentan terhadap stroke :
1. diabetes melitus
2. penyakit jantung
3. merokok
4. obat kontrasepsi, adiktif, dan antikoagulan
5. penyakit darah seperti anemia berat, polisetemia, dan penyakit darah lainnya
6. hiperuricemia
7. trombus dan embolus
8. penyakit pembuluh darah tepi

Manifestasi klinis
Stroke iskemik dapat dijumpai dalam 4 bentuk klinis:
1. serangan iskemik sepintas/ transient iskemik attack. Pada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam
2. defisit neurologik iskemik sepintas/reversible ischemic neurological deficit (RIND). Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari 24 jam, tapi tidak lebih dari seminggu
3. stroke progresif (Progressive Stroke/Stroke ini evolution). Gejala neurologiknya makin lama makin berat
4. stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke). Pada jenis ini gejala klinisnya sudah menetap
Karena lesi vaskular regional di otak timbullah hemiparesis atau hemiparalisis yang kontralateral terhadap sisi lateral. Jika lesi vaskular menduduki daerah batang otak sesisi, maka timbullah gambaran penyakit hemiparesis atau hemihipestesia alternans, yang mana berarti bahwa pada tingkat lesi memperlihatkan ciri alternans, yaitu pada tingkat lesi hemiparesis dan hemihipestesia yang ipsilateral. Sedangkan distal dari lesi hemiparesis atau hemihipestesia bersifat kontralateral. Lagipula saraf-saraf otak yang ikut tekena menunjukkan ciri khas juga. Sindrom hemiparesis kontralateral akibat lesi regional dikenal sebagai “stroke”, sedangkan sindrom hemiparesis/hemihipestesia alternans pada mana saraf-saraf otak ikut terlibat dikenal sebagai “sindrom batang otak”. Secara klinis gejala muntah-muntah, nyeri kepala, beserta penurunan derajat kesadaran muncul pada kedua jenis stroke baik hemoragik ataupun non-hemoragik. Satu-satunya cara yang akurat untuk membedakan keduanya adalah dengan pemeriksaan CT-scan dan pungsi lumbal

Patofisiologi
Otak merupakan organ yang sangat tergantung pada ketersediaan O2 yang dibawa oleh aliran darah otak. Apabila terdapat gangguan pada aliran darah otak inilah yang kan mengakibatkan jaringan otak tidak mendapatkan suplai darah sehingga pada akhirnya akan terjadi daerah iskemik pada jaringan otak tersebut. Akibat penurunan aliran darah otak terisolasi dari jangkauan aliran darah, yang mengangkut O2 dan glukose yang sangat diperlukan untuk metabolisme oksidatif serebral. Daerah yang berisolasi itu tidak berfungsi lagi dan karena itu timbullah menifestasi defisit neurologis yang biasanya berupa hemiparalisis, hemiparesis, hemihipestesia yang bisa juga disertai dengan defisit fungsi luhur seperti afasia.
Jika aliran darah otak regional tersumbat secara parsial, maka daerah bersangkutan langsung menderita, karena kekurangan O2. Daerah tersebut dinamakan daerah iskemik. Di wilayah itu didapati (1) tekanan perfusi yang rendah, (2) PO2 turun, (3) CO2 dan asam laktat tertimbun. Autoregulasi dan kelola vasomotor dalam daerah tersebut bekerja sama untuk menanggulangi keadaan iskemik itu dengan mengadakan vasodilatasi maksimal. Pada umumnya, hanya pada perbatasan daerah iskemik saja bisa dihasilkan vasodilatasi kolateral, sehingga daerah tersbut dapat diselamatkan dari kematian. Tetapi pusat daerah iskemik itu tidak dapat teratasi oleh autoregulasi dan kelola vasomotor. Di situ akan berkembang proses degenerasi yang ireversibel. Semua pembuluh darah di bagian pusat daerah iskemik itu kehilangan tonus, sehingga berdaa dalam keadaan vasoparalisis. Keadaan ini masih diperbaiki, oleh karena sel-sel otot polos pembuluh darah bisa bertahan dalam keadaan anoksik yang cukup lama. Tetapi sel-sel saraf daerah iskemik itu tidak dapat bertahan lama. Pembengkakan sel dengan pembengkakan serabut saraf dan selubung mielinnya (edema serebri) merupakan reaksi degeneratif dini. Kemudian disusul dengan diapedesis eritrosit dan leukosit. Akhirnya sel-sel saraf akan musnah. Yang pertama adalah gambaran yang sesuai dengan keadaan iskemik dan yang terakhir adalah keadaan infark. Unsur yang naish bisa menyelamatkan daerah iskemik adalah pembuluh darahnya. Observasi terhadap reaksi pembuluh darah serebral di daerah iskemik menghasilkan 4 fenomen :
1. distal dari oklusi terdapat daerah iskemik yang bisa menjadi infark,
2. trombus dapat hancur dan serpihan-serpihannya dapat berlalu ke salah satu cabang kecil. Aliran darah menjadi sehat kembali dan menuju secara pasif ke tempat dengan vasoparalisis. Di situ akan didapati aliran darah otak yang besar dan PO2 serta PCO2 yang tinggi juga. Inilah yang dinamakan “luxury perfusion syndrome”, suatu daerah iskemik, tetapi kemudian setelah penyumbatan hilang menjadi daerah yang mendapati jatah darah yang berlebihan. Karena aliran darah otak daerah itu baik kembali, maka vasoparalisis hilang dan pembuluh darah mendapat kembali autoregulasi dan reaksi vasomotornya. (3) jika trombus tidak mengalami lisis dan tetapi menyumbat arteri, maka daerah distal dari tempat yang tersumbat itu tidak menerima darah. Di daerah tersebut terdapat vasoparalisis. Vasoparalisis ini bisa menguntungkan apabila aliran darah pulih kembali seperti sebagai ”luxury poerfusion” yang dapat menimbulkan vasodilatasi serebral, seperti inhalasi CO2 atau pemberian obat vasodilatansia akan memperbesar alirn darah otak yang sehat, namun menyedot darah dari daerah yang iskemik itu. (4) apabila terdapat penyumbatan pada suatu areteri oleh trombus maka aliran darah otak untuk daerah yang terletak distal dari tempat penyumbatan itu berkurang.
Secara patologik suatu infark dapat disebabkan oleh
1.Trombosis pembuluh darah (trombosis serebri)
2.Emboli dari jantung (emboli serebri)
3.Arteritis sebagai akibat lues
Iskemia otak dianggap sebagai kelainan gangguan suplai darah ke otak yang membahayakan fungsi neuron tanpa memberi perubahan yang menetap. Infark otak dapat timbul karena iskemia otak yang lama dan parah dengan perubahan fungsi dan struktur otak yang ireversible. Gangguan aliran darah otak akan timbul perbedaan daerah jaringan otak :
1. pada daerah yang mengalami hipoksia akan timbul edema sel otak dan bila berlangsung lama kemungkinan besar akan terbentuk infark
2. daerah sekitar infark timbul daerah penumbra iskemik di mana sel masih hidup tetapi tidak berfungsi
3. daerah di luar penumbra akan timbul edema lokal atau daerah hiperemis berarti sel masih hidup dan berfungsi
Infark serebri, sangat erat hubungannya dengan arterosklerosis (terbentuknya ateroma) dan arteriolsklerosis
Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam manifestasi klinik dengan cara :
 menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran darah
 oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya trombus atau peredaran darah aterom
 merupakan terbentuknya trombus yang kemudian terlepas sebagai emboli
 menyebabkan dinding pembuluh menjadi lemah dan terjadi aneurisma yang kemudian dapat robek.
Selain itu faktor-faktor dari darah itu sendiri juga memberi beberapa poin penting misalnya viskositas darah yang meningkat menyebabkan aliran darah yang ke otak lebih lambat, anemia yang berat menyebabkan oksigenase otak menurun. Koagubilitas yang besar juga dapat memudahkan terjadinya trombosis, dn aliran darh menjadi lambat akibatnya aliran darah ke otak menurun